یادداشتی از میکائیل عظیمی/
اقتصاد سیاسی تجمیع
اگر چه صنف پزشکان و شخص وزیر بهداشت توانست سریال در حاشیه را متوقف کند و مانع طرح عمومی انتقادها شد، اما نمی‌تواند مانع از ارزیابی و اندیشیدن شود/ ادغام درمان تامین اجتماعی کدامین منافع را نصیب کدام قشر اجتماعی می‌کند؟
«میکائیل عظیمی» در یادداشت پیشرو که متن کامل آن به شرح ذیل است به تبعات منفی ادغام معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی در طرح تحول سلامت پرداخته اشت.
از قرار بنا نیست تاریخ برای ما «آموزنده» باشد. از قرار باید از یک سوراخ بارها گزیده شد و چرخ را از نو اختراع کنیم!
سخن بر سر مصوبه کمیسیون تلفیق برنامه ششم است که حکم به تجمیع بیمه‌ها داده و با این عنوان پرطمطراق بخش درمان از سازمان تأمین اجتماعی جدا می‌شود. اگر چه هنوز این حکم به تصویب نهایی نرسیده و پس از طرح در صحن علنی و تأیید شورای نگهبان به اجرا خواهد رسید، اما اگر پشتیبان و حامی اصلی این مصوبه، وزارت بهداشت و شخص وزیر باشد، بیم آن می‌رود که این مصوبه به راحتی به قانون لازم‌الاجرا تبدیل شود. فراموش نمی‌کنیم که صنف پزشکان و باز، شخص وزیر بهداشت، حتی انتقادهای لطیف و طنازانه سریال «در حاشیه» را تاب نیاورد و «توانستند» مانع ادامه پخش آن شوند. پس دور نیست که این مجموعه بتواند مصوبه کمیسیون را از دالان صحن علنی و شورای نگهبان عبور دهد.
امروز دیگر جای آن نیست که استدلال مدافعان را سراغ گرفت و مجموعه استدلال‌ها را کالبدشکافی کرد. دیگر فرصت آن نیست که از مدافعان این بحث سراغ «گزینه‌های بدیل» را گرفت. حتی مجال آن نیست که بر ساختار آشفته نظام بهداشت و درمان کشور اشاره کرد و سخن از «بی‌عدالتی درمانی» به میان آورد.
کارکرد و عملکرد؛ مسأله این است
استدلال محوری و کانونی مدافعان تجمیع بیمه‌ها آن است که 1. درمان تأمین اجتماعی خدمات مناسبی ارائه نمی‌کند، 2. تامین اجتماعی پولی که بابت درمان از بیمه‌شدگان می‌گیرد را صرف درمان نمی‌کند. جدای از این که این استدلال‌ها تا چه میزان با واقعیات همخوانی دارند، این نوشتار در تلاش است تا نکته‌ای مهم را پیش روی تمام علاقه‌مندان به موضوع رفاه و تأمین اجتماعی قرار دهد: تمایز میان کارکرد و عملکرد.
روشن و بدیهی است که نمی‌توان چشم بر ناکارایی‌ها و ناکارآمدی‌های بخش درمان تأمین اجتماعی فروبست، نمی‌توان بی‌محابا و دگم، درمان این سازمان را هم سطح با بلاد راقیه قلمداد کرد؛ اما زمانی سخن از «کارکرد» یک نهاد است و زمانی سخن بر سر «عملکرد» است. کارکرد بر سازوکار و فرایندها متمرکز است و بر نقش اجتماعی و تاریخی آن استوار است. ولی عملکرد بر اقدامات و آنچه رخ داده. منطق آن است که اگر انتقاد بر عملکرد است، راه‌حلی برای اصلاح آن مطرح شود و اگر مشکل از کارکرد یک نهاد است موضوع به ریشه‌ها و مبانی آن نهاد معطوف شده و نیازمند بازنگری در کل سیستم اجتماعی است.
به صراحت تمام از کلیه مدافعان جدایی درمان از تامین اجتماعی پرسیده می‌شود که مشکل آنها با کارکرد بیمه‌های اجتماعی است یا با عملکرد آنها. به همین صراحت تقاضا می‌شود بدون پرده‌پوشی و پنهان‌کاری‌های مألوف، پاسخ این پرسش محوری را ارائه کنند. چرا که پاسخ به این پرسش زیربنای بسیاری از اختلاف‌ها را آشکار خواهد کرد.
فراموش نمی‌کنیم که ساده‌ترین اقدام در مواجهه با یک مشکل، پاک کردن آن است. شوربختانه نظام سیاستگزاری کشور دچار نوعی شرطی‌شدگی است که به محض طرح یک مشکل، راه‌حل را نه در بازنگری و تأمل در فرایندها که در جابجایی‌های تشکیلاتی و حذف جایی و ایجاد جایی دیگر می‌بیند. گویی نظام تدبیر توسعه کشور حوصله اندیشیدن و مداقه ندارد یا آن که توان آن را ندارد. بدیهی است که تأمل در فرایندها و تلاش برای اصلاح فرایندها، امری ظریف است و توان بالایی می‌طلبد. اما حذف و ایجادهای تشکیلاتی بدون تغییر رویه‌ها امری است که با دو خط «حکم» عملی است. ضمن آن که در رویه‌ای نامبارک، یافتن کاستی‌ها و برجسته کردن آنها بهانه‌ای شده برای گریز از پرسش‌های کانونی و غفلت از مبانی و منطق‌های بحث. کدامین نهاد و دستگاه است که آلوده با کاستی نباشد؟ اما وجود کاستی‌ها در چه شرایطی رخصت تردید در کارکرد آن نهاد را خواهد داد؟
بنابراین پرسشی که مدافعان این سیاست باید به آن پاسخی روشن ارائه کنند آن است که به کدامین تضمین و به کدامین گواه می‌توان اطمینان یافت سیاست پیشنهادی مجب ارتقای کیفیت خدمات و دیگر شاخص‌های مطرح در حوزه درمان خواهد شد؟
اگر چه صنف پزشکان و شخص وزیر بهداشت توانست سریال در حاشیه را متوقف کند و مانع طرح عمومی انتقادها شد، اما نمی‌تواند مانع از ارزیابی و اندیشیدن شود. چنانچه بحث جدایی درمان از تأمین اجتماعی و ادغام بیمه‌ها از منظر «اقتصاد سیاسی» نگریسته شود؛ پرسش اصلی بحث آن خواهد بود که: اجرای این سیاست کدامین منافع را نصیب کدام قشر اجتماعی می‌کند و سازوکار انتقال این منافع چگونه است؟ در چارچوب منطق ستبر و بی‌رحمانه اقتصاد سیاسی، هم مخالفان تجمیع و هم موافقان آن باید توضیح دهند که ادامه وضع کنونی چه بسته‌ای از منافع را نصیب کدام گروه‌ها می‌کند و اجرای این سیاست چه تغییری در بسته‌های منافع و بهره‌مندان آن ایجاد می‌کند.
در شرایطی که همگان بازار خدمات بهداشتی و درمانی را نمونه عالی «اطلاعات نامتقارن» و در نتیجه مخاطرات اخلاقی می‌دانند، مواجه کردن افراد «ذره‌ای» در برابر صنفی بسیار متشکل؛ تا چه میزان موجب ارتقای کارایی و بهره‌وری نظام بهداشت و درمان خواهد شد؟ در شرایطی که نظام تعرفه‌گذاری کشور با پرسش‌های بسیار کلیدی مواجه است، بی‌دفاع کردن افراد (بیمه‌شدگان) در برابر نظامی به هم پیوسته چه پیامدی در بر خواهد داشت؟ اگر قرار باشد استانداردها، فرایندها، عرضه‌کننده، و حتی ناظر و ارزیاب؛ یک سازمان و یک صنف (آن هم صنفی هم‌بسته مانند جامعه پزشکی) واگذار شود؛ مردمان تبدیل به ذره شده چه می‌توانند کنند؟
